בקשת חברות

מלאו את הפרטים, בחרו מסלול והגדירו את תשלום דמי החבר החוזר ב-PayPal. כל בקשה נבדקת במשרד.

מסלול ותשלום

שנת קבלת הרישיון

איך תרצו לשלם?

פרטים אישיים

שם פרטי (עברית) *

שם משפחה (עברית) *

שם פרטי (אנגלית) *

שם משפחה (אנגלית) *

מספר תעודת זהות *

מספר רישיון *

אימייל *

אימות אימייל *

טלפון נייד *

טלפון נוסף

טלפון במרפאה

אתר אינטרנט

התמחות

בית ספר לרפואת שיניים

שנת סיום

כתובת למשלוח דואר

רחוב ומספר

עיר

מיקוד

ארץ

כתובת המרפאה

זהה לכתובת למשלוח דואר

הצהרות

אני מבקש/ת להצטרף לאלפא אומגה ישראל כחבר/ה.כל הפרטים שמסרתי נכונים.ידוע לי שדמי החבר (‏300 ‏₪) יחויבו אוטומטית בכל שנה עד שאבטל, ושאפשר לבטל בכל עת מאזור החברים; לאחר הביטול החברות נמשכת עד סוף התקופה ששולמה.אני מסכים/ה לקבל עדכונים והודעות על אירועים במייל וב-SMS.

את התשלום החוזר מאשרים ב-PayPal, ואז חוזרים לכאן.